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登録に必要な書類

登録に必要な書類(神経・筋疾患医学情報登録・管理機構用)

神経・筋疾患医学情報登録・管理機構の登録に必要な書類のリストです。

様式類 用途
登録同意説明書【PDF:123KB】 『登録の前に必ずお読みください』
登録・管理依頼状(様式1)【PDF:93KB】 患者の皆さんが記入し管理機構に提出
登録用紙(福山型)(様式2)【PDF:173KB】
これは文字の大きなバージョン【PDF:182KB】です。
(両面印刷でお願いします)
医師が記入し患者の皆さんに提出

※ ジストロフィン異常症(デュシェンヌ型・ベッカー型・中間型)、縁取り空砲を伴う遠位型ミオパチー、筋強直性ジストロフィー、の登録に必要な書類は、 国立精神・神経医療研究センター「筋ジストロフィー患者登録センター」 (外部のサイトを開きます)からダウンロードすることができます。

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