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性別(必須)：男性女性無回答

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身体障害者手帳：ありなし無回答

「夢の扉」について

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ご家族について

家族構成
	続柄	氏名	生年月日
家族1
家族2
家族3
家族4
家族5

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その他

特記事項：

ご入会のきっかけは？（複数回答可）：知人の紹介病院・行政等の紹介当協会ＨＰを見て ACジャパンの広告で（新聞・TV・ラジオ・ポスター・雑誌）オンラインセミナーに参加して（DNA教育講座）オンラインセミナーに参加して（武田先生講演会）オンラインセミナーに参加して（FSHD登録説明会）オンラインセミナーに参加して（その他）その他
ご入会のきっかけで、その他をお選びの方は詳細をご入力ください：

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