Fax　03-6907-3529 　　一般社団法人　日本筋ジストロフィー協会　　行 賛助会員入会用資料請求申込書 年　　　　　月　　　　日　　 一般社団法人　日本筋ジストロフィー協会 　　　理事長　　貝　谷　久　宣　殿 　賛助会員への入会を希望しますので、入会資料をお送り下さい。 　　　　　　　　　フリガナ 　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　 　　　　　　　　　郵便番号　　　　　−　　　　　　　. 　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 　　　　　　　　　職　業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. ★入会用資料請求書到着致しましたら、折り返し　資料・案内書etcをお送り致します。