Fax　03-6907-3529 　　一般社団法人　日本筋ジストロフィー協会　　行 入　会　資　料　請　求　書 年　　　　月　　　　日　　 一般社団法人　日本筋ジストロフィー協会 　　　理事長　　貝　谷　久　宣　殿 　(フリガナ) 保護者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 　(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生　年　月　日 患者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　　年　　　　　月　　　　日　　 　　〒　　　　　　− 住　　所 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　 ◆今、一番こまっていることは？