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  一般社団法人 日本筋ジストロフィー協会  行

賛助会員入会用資料請求申込書
年     月    日  
一般社団法人 日本筋ジストロフィー協会
   理事長  貝 谷 久 宣 殿


 賛助会員への入会を希望しますので、入会資料をお送り下さい。
         フリガナ

         氏 名                      . 


         郵便番号     −       .


         住 所                                    .


                                                 .


         電話番号                       .


         職 業                                   .
入会用資料請求書到着致しましたら、折り返し 資料・案内書etcをお送り致します。